Temos acompanhado nos últimos tempos alguns casos de morte súbita em atletas de diferentes modalidades esportivas. Fato que, além de consternação causa espanto e questionamento. Como essas mortes ocorrem e como podem ser evitadas, talvez sejam as indagações mais pertinentes e de maior relevância.
Introdução
Morte súbita, no atleta, é o falecimento não traumático durante, ou imediatamente após o exercício, ocorrendo na primeira hora após o inicio dos sintomas. O primeiro registro histórico de morte súbita relacionada à atividade física data de 490 antes de Cristo, quando o soldado grego Pheidippides morreu ao chegar a Atenas depois de haver corrido desde Maraton (5).
O risco de morte súbita por problemas cardíacos em jovens aparentemente saudáveis e em atletas é muito pequeno, provavelmente inferior a 1: 250.000 (3). Nos Estados Unidos estima se a ocorrência de quatro mortes súbitas por cada milhão de atletas por ano, cerca de 100 casos anualmente (5).Muitas anormalidades cardiovasculares podem levar à morte súbita, provavelmente devido a uma diminuição do fluxo sanguíneo ou diminuição na oxigenação do músculo cardíaco, causando aumento na propensão de arritmias ventriculares fatais (3).
As principais anormalidades descritas como causadoras de morte súbita em atletas são: cardiomiopatia hipertrófica, anormalidades congênitas das artérias coronarianas, aneurisma aórtico dissectante (diminuição do calibre da aorta) e estenose congênita da válvula que liga o coração à aorta. Dessas, a cardiomiopatia hipertrófica causa o maior número de mortes súbitas inesperadas, por problemas cardíacos, em atletas jovens (3,4,5). Ela se caracteriza por um inexplicável e dramático comprometimento ventricular, mais intenso no espaço entre os dois ventrículos, com obstrução na cavidade ventricular esquerda, além de desorganização dos miócitos e miofibrilas, aumento da matriz colágena e alterações das artérias coronarianas (3,5).
O mecanismo para explicar como ocorre a morte súbita em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica não está esclarecido, pois indivíduos com cardiomiopatia hipertrófica têm sobrevivido por anos praticando esportes sem apresentarem complicações (3).
Coração de atleta
O treinamento físico regular é associado a várias adaptações fisiológicas, morfológicas e bioquímicas reversíveis.O aumento do tamanho da câmara cardíaca é fundamental para melhora do rendimento cardíaco por períodos prolongados acompanhando aumento da espessura do septo intraventricular e da massa cardíaca, descrito por alguns como coração de atleta, uma variação anatômica normal. Estas mudanças representam adaptações às cargas hemodinâmicas produzidas por longos períodos, freqüentemente e de forma intensa. Tais alterações são discretas, na maioria dos atletas, podendo ser mais substancial em outros (2,3,4).
Os principais determinantes para o aumento da cavidade cardíaca são a superfície corporal e a participação em esportes de endurance como ciclismo, canoagem e cross-country. O sexo e a idade também podem ser apontados como fatores associados. Os maiores valores são encontrados nos homens. Dentre os esportes, o ciclismo tem maior ocorrência e o tênis de mesa a menor. (2,4). Já outro estudo, aponta para jogadores afro americanos de basquetebol e futebol americano (superfície corporal elevada) como grupo de alto risco (3).
As diferenças especificas de gêneros podem ser parcialmente explicadas pela maior concentração de hormônios anabólicos masculinos endógenos nos homens, que promovem aumento na massa muscular esquelética (conferindo uma superfície corporal maior) e permite treinar em intensidades maiores (4).
Em relação à idade, a baixa concentração de testosterona na puberdade, pode explicar a ausência de um aumento substancial no tamanho do coração com o treinamento, além de uma reduzida massa muscular, que só permite treinar em intensidades menores (diferença maturacional). Na idade avançada, o treinamento geralmente não é intenso e prolongado o suficiente para mostrar uma mudança significativa no tamanho do coração (4).
A dimensão do ventrículo esquerdo pode ser aumentada em alguns atletas altamente treinados, o que não confere necessariamente um aumento no risco de morte súbita. Em pesquisa realizada com 1309 atletas, apenas 185 apresentaram valores de referência (valor de normalidade aceito para a dimensão do final da diástole do ventrículo esquerdo é menor ou igual a 54mm, podendo chegar a 60mm) maiores que o normal. Apesar disso, todos apresentaram função sistólica ventricular esquerda normal, sem qualquer relevância clínica diastólica, regurgitação mitral ou aórtica, sintoma cardíaco ou evidência de cardiomiopatia, mesmo treinando e competindo em alto nível, o que coloca o aumento da cavidade cardíaca como uma adaptação fisiológica ao treinamento de alta intensidade.
Estudos longitudinais com doze anos de duração, realizados a partir da identificação inicial do aumento das cavidades cardíacas também não mostraram surgimento de sintomas nem evidências de cardiomiopatias (2).
Diagnóstico
É difícil diferenciar o coração de atleta de uma desordem estrutural, e sua distinção clínica é particularmente importante para atletas de elite, que podem, devido a um diagnóstico errado, serem desautorizados a competir ou simplesmente a praticar esportes. Sendo que existe a possibilidade dessa remodelação morfológica ser parcialmente determinada geneticamente (2,3)
Histórico de dor no peito ou tontura durante os exercícios pode evidenciar cardiomiopatia hipertrófica e alguma anormalidade nas artérias coronárias. Aproximadamente metade dos pacientes reclama de dor no peito, desmaio e respiração ofegante principalmente ao realizar esforços físicos. Histórico recente de morte súbita na família também pode ser um importante indício. Nem todas as doenças são diagnosticadas com um exame médico prévio, sendo preciso detectar a patologia através do exame físico e do histórico familiar. Além disto, procedimentos como ecocardiografia e eletrocardiografia apresentam um alto índice de falso positivo, tornando o exame físico enganosamente normal (3).
A análise cuidadosa do histórico e um exame clínico minucioso são importantes ferramentas para identificar o risco de morte súbita por problemas cardíacos durante a prática de atividades físicas. No entanto, não é possível afirmar que essa avaliação reduzirá o número dessas tragédias (3).
Relato de caso
Um relato de caso presente na literatura traz o exemplo de um jovem atleta de handball altamente treinado com idade de dezesseis anos, 1,85 m de altura e 85Kg, que sofreu fibrilação ventricular durante atividade física exaustiva. O colapso desse atleta foi precedido por náusea e tontura, fato que já havia ocorrido cerca de cinco meses antes em uma competição, quando estes sintomas foram erradamente diagnosticados como hipoglicemia, tendo em vista o fato desse jovem não ter se alimentado adequadamente no dia da competição. Esse jovem apresentava histórico médico bastante peculiar. Um de seus irmãos morreu pouco após o nascimento de morte súbita infantil, enquanto outro irmão era deficiente mental devido a problemas médicos pós-natal. Os sinais vitais e neurológicos foram considerados normais. A hipertrofia cardíaca só foi diagnosticada com precisão por autopsia após a morte do jovem.
O coração de um jovem de dezesseis anos pesa normalmente 309 a 389g, enquanto o coração desse atleta pesava 568g. O histórico familiar que apontava para uma desordem cardíaca hereditária e um desequilíbrio eletrolítico foi detectado em exames laboratoriais (1).
Prevenção
A melhor forma de diminuir a incidência de morte súbita é a prevenção, com a utilização periódica, mais completa possível, de métodos de avaliação tais como questionários, exames físicos diversos, radiografia do tórax e eletrocardiograma, quanto se fizerem necessários. Questionários enfocando sintomas, e antecedentes cardiovasculares devem ser realizados em todo indivíduo aparentemente saudável que inicie um programa de atividades físicas, seja adulto ou criança (5).
Conclusão
A atividade física não é a principal responsável pelo fenômeno da morte súbita. Porém maior incidência ocorreu quando o indivíduo estava praticando esportes. Analisando 78 adultos, ROWLAND verificou que 37% morreram dormindo ou descansando, contra 25% enquanto praticavam exercícios intensos, como correr , e 24% quando praticava uma atividade física leve (3).
O Coração de atleta é uma resposta normal ao treinamento intenso de longo prazo (3). A morte súbita em atletas está mais ligada a outros fatores, que não necessariamente o aumento do coração, como sexo, idade, tipo de esporte, e principalmente fatores genéticos, endócrinos e bioquímicos (4).Outros fatores podem colaborar com o aumento do risco de morte súbita tais como treinamento mal orientado, desidratação, desequilíbrio eletrolítico, aumento da pressão arterial, mostrando o quanto se faz importante à orientação e supervisão de um profissional qualificado durante a prática de atividades físicas (5).As diversas considerações aqui expostas chamam também a atenção para a necessidade em se educar treinadores e atletas ao conhecimento da realização de RCP (ressuscitação cardiopulmonar). O treinamento deste procedimento por parte dos profissionais que lidam com atividade física pode ser literalmente vital (1, 5).
Referências Bibliográficas
1) EHSES, W., NIKLAUS, K., BROCKMANN, M., ANGENENDT, W., SABOROWSKI, F; Fatal Arrhythmia in a Juvenile Athlete due to Myocardial Hypertrophy and Infarction. Int. j. sports med 2000; 21: 536-539
2) PELICCIA, Antonio; CULASSO, Franco; DI PAOLO, Fernando; MARON, Barry j; Physiologic Left Ventricular Cavity Dilatation in Elite Athletes. Ann Interm Méd. 1999; 130: 23-31.
3) ROWLAND, Thomas W. Diagnóstico do Risco de Morte Súbita em Atletas Jovens com Problemas Cardíacos. GSSI Sports science Exchange Nº 26, julho/agosto/setembro-2000.
4) SHARMA, Sanjay; athlete's heart- effect of age, sex, ethnicity and sporting discipline. Experimental physiology July 2003
5) NAVA, Gustavo Pineda; muerte súbita en el atleta. http://www.efdeportes.com/ revista digital- Buenos Aires- año 10- Nº 70- marzo de 2004.
Introdução
Morte súbita, no atleta, é o falecimento não traumático durante, ou imediatamente após o exercício, ocorrendo na primeira hora após o inicio dos sintomas. O primeiro registro histórico de morte súbita relacionada à atividade física data de 490 antes de Cristo, quando o soldado grego Pheidippides morreu ao chegar a Atenas depois de haver corrido desde Maraton (5).
O risco de morte súbita por problemas cardíacos em jovens aparentemente saudáveis e em atletas é muito pequeno, provavelmente inferior a 1: 250.000 (3). Nos Estados Unidos estima se a ocorrência de quatro mortes súbitas por cada milhão de atletas por ano, cerca de 100 casos anualmente (5).Muitas anormalidades cardiovasculares podem levar à morte súbita, provavelmente devido a uma diminuição do fluxo sanguíneo ou diminuição na oxigenação do músculo cardíaco, causando aumento na propensão de arritmias ventriculares fatais (3).
As principais anormalidades descritas como causadoras de morte súbita em atletas são: cardiomiopatia hipertrófica, anormalidades congênitas das artérias coronarianas, aneurisma aórtico dissectante (diminuição do calibre da aorta) e estenose congênita da válvula que liga o coração à aorta. Dessas, a cardiomiopatia hipertrófica causa o maior número de mortes súbitas inesperadas, por problemas cardíacos, em atletas jovens (3,4,5). Ela se caracteriza por um inexplicável e dramático comprometimento ventricular, mais intenso no espaço entre os dois ventrículos, com obstrução na cavidade ventricular esquerda, além de desorganização dos miócitos e miofibrilas, aumento da matriz colágena e alterações das artérias coronarianas (3,5).
O mecanismo para explicar como ocorre a morte súbita em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica não está esclarecido, pois indivíduos com cardiomiopatia hipertrófica têm sobrevivido por anos praticando esportes sem apresentarem complicações (3).
Coração de atleta
O treinamento físico regular é associado a várias adaptações fisiológicas, morfológicas e bioquímicas reversíveis.O aumento do tamanho da câmara cardíaca é fundamental para melhora do rendimento cardíaco por períodos prolongados acompanhando aumento da espessura do septo intraventricular e da massa cardíaca, descrito por alguns como coração de atleta, uma variação anatômica normal. Estas mudanças representam adaptações às cargas hemodinâmicas produzidas por longos períodos, freqüentemente e de forma intensa. Tais alterações são discretas, na maioria dos atletas, podendo ser mais substancial em outros (2,3,4).
Os principais determinantes para o aumento da cavidade cardíaca são a superfície corporal e a participação em esportes de endurance como ciclismo, canoagem e cross-country. O sexo e a idade também podem ser apontados como fatores associados. Os maiores valores são encontrados nos homens. Dentre os esportes, o ciclismo tem maior ocorrência e o tênis de mesa a menor. (2,4). Já outro estudo, aponta para jogadores afro americanos de basquetebol e futebol americano (superfície corporal elevada) como grupo de alto risco (3).
As diferenças especificas de gêneros podem ser parcialmente explicadas pela maior concentração de hormônios anabólicos masculinos endógenos nos homens, que promovem aumento na massa muscular esquelética (conferindo uma superfície corporal maior) e permite treinar em intensidades maiores (4).
Em relação à idade, a baixa concentração de testosterona na puberdade, pode explicar a ausência de um aumento substancial no tamanho do coração com o treinamento, além de uma reduzida massa muscular, que só permite treinar em intensidades menores (diferença maturacional). Na idade avançada, o treinamento geralmente não é intenso e prolongado o suficiente para mostrar uma mudança significativa no tamanho do coração (4).
A dimensão do ventrículo esquerdo pode ser aumentada em alguns atletas altamente treinados, o que não confere necessariamente um aumento no risco de morte súbita. Em pesquisa realizada com 1309 atletas, apenas 185 apresentaram valores de referência (valor de normalidade aceito para a dimensão do final da diástole do ventrículo esquerdo é menor ou igual a 54mm, podendo chegar a 60mm) maiores que o normal. Apesar disso, todos apresentaram função sistólica ventricular esquerda normal, sem qualquer relevância clínica diastólica, regurgitação mitral ou aórtica, sintoma cardíaco ou evidência de cardiomiopatia, mesmo treinando e competindo em alto nível, o que coloca o aumento da cavidade cardíaca como uma adaptação fisiológica ao treinamento de alta intensidade.
Estudos longitudinais com doze anos de duração, realizados a partir da identificação inicial do aumento das cavidades cardíacas também não mostraram surgimento de sintomas nem evidências de cardiomiopatias (2).
Diagnóstico
É difícil diferenciar o coração de atleta de uma desordem estrutural, e sua distinção clínica é particularmente importante para atletas de elite, que podem, devido a um diagnóstico errado, serem desautorizados a competir ou simplesmente a praticar esportes. Sendo que existe a possibilidade dessa remodelação morfológica ser parcialmente determinada geneticamente (2,3)
Histórico de dor no peito ou tontura durante os exercícios pode evidenciar cardiomiopatia hipertrófica e alguma anormalidade nas artérias coronárias. Aproximadamente metade dos pacientes reclama de dor no peito, desmaio e respiração ofegante principalmente ao realizar esforços físicos. Histórico recente de morte súbita na família também pode ser um importante indício. Nem todas as doenças são diagnosticadas com um exame médico prévio, sendo preciso detectar a patologia através do exame físico e do histórico familiar. Além disto, procedimentos como ecocardiografia e eletrocardiografia apresentam um alto índice de falso positivo, tornando o exame físico enganosamente normal (3).
A análise cuidadosa do histórico e um exame clínico minucioso são importantes ferramentas para identificar o risco de morte súbita por problemas cardíacos durante a prática de atividades físicas. No entanto, não é possível afirmar que essa avaliação reduzirá o número dessas tragédias (3).
Relato de caso
Um relato de caso presente na literatura traz o exemplo de um jovem atleta de handball altamente treinado com idade de dezesseis anos, 1,85 m de altura e 85Kg, que sofreu fibrilação ventricular durante atividade física exaustiva. O colapso desse atleta foi precedido por náusea e tontura, fato que já havia ocorrido cerca de cinco meses antes em uma competição, quando estes sintomas foram erradamente diagnosticados como hipoglicemia, tendo em vista o fato desse jovem não ter se alimentado adequadamente no dia da competição. Esse jovem apresentava histórico médico bastante peculiar. Um de seus irmãos morreu pouco após o nascimento de morte súbita infantil, enquanto outro irmão era deficiente mental devido a problemas médicos pós-natal. Os sinais vitais e neurológicos foram considerados normais. A hipertrofia cardíaca só foi diagnosticada com precisão por autopsia após a morte do jovem.
O coração de um jovem de dezesseis anos pesa normalmente 309 a 389g, enquanto o coração desse atleta pesava 568g. O histórico familiar que apontava para uma desordem cardíaca hereditária e um desequilíbrio eletrolítico foi detectado em exames laboratoriais (1).
Prevenção
A melhor forma de diminuir a incidência de morte súbita é a prevenção, com a utilização periódica, mais completa possível, de métodos de avaliação tais como questionários, exames físicos diversos, radiografia do tórax e eletrocardiograma, quanto se fizerem necessários. Questionários enfocando sintomas, e antecedentes cardiovasculares devem ser realizados em todo indivíduo aparentemente saudável que inicie um programa de atividades físicas, seja adulto ou criança (5).
Conclusão
A atividade física não é a principal responsável pelo fenômeno da morte súbita. Porém maior incidência ocorreu quando o indivíduo estava praticando esportes. Analisando 78 adultos, ROWLAND verificou que 37% morreram dormindo ou descansando, contra 25% enquanto praticavam exercícios intensos, como correr , e 24% quando praticava uma atividade física leve (3).
O Coração de atleta é uma resposta normal ao treinamento intenso de longo prazo (3). A morte súbita em atletas está mais ligada a outros fatores, que não necessariamente o aumento do coração, como sexo, idade, tipo de esporte, e principalmente fatores genéticos, endócrinos e bioquímicos (4).Outros fatores podem colaborar com o aumento do risco de morte súbita tais como treinamento mal orientado, desidratação, desequilíbrio eletrolítico, aumento da pressão arterial, mostrando o quanto se faz importante à orientação e supervisão de um profissional qualificado durante a prática de atividades físicas (5).As diversas considerações aqui expostas chamam também a atenção para a necessidade em se educar treinadores e atletas ao conhecimento da realização de RCP (ressuscitação cardiopulmonar). O treinamento deste procedimento por parte dos profissionais que lidam com atividade física pode ser literalmente vital (1, 5).
Referências Bibliográficas
1) EHSES, W., NIKLAUS, K., BROCKMANN, M., ANGENENDT, W., SABOROWSKI, F; Fatal Arrhythmia in a Juvenile Athlete due to Myocardial Hypertrophy and Infarction. Int. j. sports med 2000; 21: 536-539
2) PELICCIA, Antonio; CULASSO, Franco; DI PAOLO, Fernando; MARON, Barry j; Physiologic Left Ventricular Cavity Dilatation in Elite Athletes. Ann Interm Méd. 1999; 130: 23-31.
3) ROWLAND, Thomas W. Diagnóstico do Risco de Morte Súbita em Atletas Jovens com Problemas Cardíacos. GSSI Sports science Exchange Nº 26, julho/agosto/setembro-2000.
4) SHARMA, Sanjay; athlete's heart- effect of age, sex, ethnicity and sporting discipline. Experimental physiology July 2003
5) NAVA, Gustavo Pineda; muerte súbita en el atleta. http://www.efdeportes.com/ revista digital- Buenos Aires- año 10- Nº 70- marzo de 2004.
Vandeir Gonçalves
24/03/2004
24/03/2004
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